매일안전신문 - 보건복지부, ‘가짜 진료·가짜 환자’ 뿌리 뽑는다...건보 기획조사 재개

▲ (사진, 보건복지부 제공)

[매일안전신문=이종삼 기자] 국민건강보험 재정 건전성을 위협하는 허위 진료비 청구 행위를 근절하기 위해 정부가 대대적인 점검에 나선다. 실제 진료가 이뤄지지 않았음에도 비용을 청구하거나 근무하지 않은 의료진을 등록하는 등의 부정행위가 주요 조사 대상이 될 전망이다.

보건복지부는 건강보험 재정 누수를 유발하는 건강보험 거짓청구 행위를 집중적으로 점검하기 위해 올해 하반기 기획조사를 실시할 계획이라고 4일 밝혔다.

기획조사는 건강보험 운영 과정에서 문제가 반복적으로 발생하거나 제도 개선 필요성이 제기된 분야를 대상으로 진행하는 현지조사 방식이다. 그동안 코로나19 등으로 2년간 중단됐던 기획조사는 올해 하반기부터 재개된다.

복지부는 6월부터 기획조사 준비에 착수해 이르면 8월부터 본격적으로 진행할 예정이다.

거짓청구는 실제 의료행위가 없었음에도 진료비를 청구하거나 사실과 다른 내용으로 급여비용을 청구하는 행위를 말한다. 예를 들어 진료받지 않은 환자를 내원한 것처럼 등록하거나, 실제 근무하지 않은 의료인이 근무한 것처럼 신고해 비용을 청구하는 사례 등이 이에 해당한다.

정부에 따르면 이러한 거짓청구로 인한 건강보험 재정 손실은 연평균 약 96억 원 규모에 달하며, 전체 부당청구 금액 중 약 30% 비중을 차지하는 것으로 나타났다.

이번 조사는 건강보험심사평가원이 운영하는 부당청구감지시스템을 활용해 진행된다. 해당 시스템은 다양한 부당청구 사례를 분석해 의료기관별 위험도를 산출하고, 이상 징후가 발견된 기관을 조사 대상으로 선정, 현지조사 업무 등에 활용하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다.

조사 과정에서는 입원일수나 내원 횟수를 실제보다 늘려 청구한 사례, 비급여 진료 후 급여비용을 중복 청구한 사례, 실시하지 않은 검사·처치 비용을 청구한 사례, 무자격자의 진료행위로 발생한 비용 청구 여부 등을 중점적으로 확인할 예정이다.

복지부는 조사 결과 위법 행위가 확인될 경우 부당하게 지급된 금액을 환수하고 행정처분도 병행할 방침이다. 사안에 따라 업무정지 처분이 내려질 수 있으며, 업무정지가 어려운 경우에는 부당금액의 최대 5배 수준까지 과징금이 부과될 수 있다.

또한 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 관련 심의를 거쳐 기관명과 위반 내용이 공개될 수 있다. 진료기록부 거짓 작성 등 위반사항 적발시에는 해당 의료인에게 자격정지 처분이 내려질 수 있다.

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